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Jornal da APS

Edição nº 002 · 18 de outubro de 2026

Insuficiência cardíaca 2026: o que muda na APS com as diretrizes da ESC e da SBC

Do caminho do paciente: suspeita e NT-proBNP (com o corte por idade da ESC 2026, que diverge do corte único da SBC e do SUS), tratamento com as quatro classes e iSGLT2 para toda IC sintomática. Nos boxes: sal e água, vacinas, digoxina e quando encaminhar.

1. IC na APS: NT-proBNP abaixo de 125 pg/mL torna a IC improvável pela SBC e pelo SUS; na ESC 2026, a partir dos 50 anos, o corte sobe para 250 ou 500 pg/mL

SBC 2026 e o PCDT do SUS usam um corte único de exclusão no ambulatório (NT-proBNP < 125 pg/mL; BNP < 35 pg/mL). A ESC 2026 deixou o corte único da ESC 2021: no algoritmo, NT-proBNP elevado é ≥ 125 abaixo de 50 anos, ≥ 250 de 50 a 74 e ≥ 500 a partir de 75 (BNP segue ≥ 35). O NICE usa 400 ng/L (ng/L = pg/mL) e prazos de eco. A SBC ainda recomenda dosagens seriadas, o que o PCDT não preconiza.

⚠ Com aviso. Fonte não lida por completo: MS 2024 (Escolha de escopo: lidas só as seções do PCDT pertinentes à pergunta desta ficha; o restante do protocolo não muda a resposta).

A Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca de 2026 recomenda (forte, certeza alta) dosar BNP ou NT-proBNP quando a avaliação clínica deixa dúvida. No ambulatório, pela SBC e pelo PCDT do SUS, NT-proBNP abaixo de 125 pg/mL ou BNP abaixo de 35 pg/mL tornam a IC improvável. A ESC 2026 só mantém esse corte abaixo de 50 anos: de 50 a 74 anos, o NT-proBNP só é elevado a partir de 250 pg/mL e, a partir de 75, de 500; abaixo disso, o eco fica para quando a suspeita clínica continua alta. Aos 70 anos, 200 pg/mL pede investigação pela SBC (IC possível) e não é elevado pela ESC. O NICE usa outro corte (400 ng/L) e prazos de eco. A SBC também recomenda repetir o peptídeo após o tratamento; o PCDT só prevê nova dosagem para critério de sacubitril-valsartana.

Na prática. Na APS, o peptídeo serve para descartar IC antes do eco e priorizar quem precisa dele; obesidade baixa e doença renal sobe os valores.

  • Grau da fonte SBC (2026): forte (diagnóstico, prognóstico e medidas seriadas); fraca (assintomáticos com fatores de risco), alta (diagnóstico e prognóstico); moderada (seriadas; assintomáticos), GRADE (SBC 2026): força da recomendação (forte/fraca) e certeza da evidência (alta/moderada/baixa); ESC (2026): I (peptídeo natriurético na suspeita de IC), C, ESC: classe e nível; NICE (2018): offer (recomendação forte do NICE; 1.2.2 a 1.2.6, todas de 2018); consider (1.8.5, 2018), NICE: verbo da recomendação (offer/consider/do not) e ano entre colchetes; não gradua evidência.
  • Contexto Brasil O PCDT ICFEr 2024 usa o mesmo corte de exclusão da SBC (não o da ESC 2026 a partir dos 50 anos). A oferta de BNP/NT-proBNP na APS do SUS varia e não foi conferida no SIGTAP nesta tarefa.
  • Cardiologia

Referências

  1. SBC. Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca – 2026. 2026. Disponível em: https://doi.org/10.36660/abc.20260830
  2. ESC. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. 2026. Disponível em: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehag100
  3. NICE. Chronic heart failure in adults: diagnosis and management (NG106). 2018. Disponível em: https://www.nice.org.uk/guidance/ng106/chapter/Recommendations
  4. MS. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida. 2024. Disponível em: https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/pcdt-de-insuficiencia-cardiaca

2. ICFEr: SBC 2026 quer as quatro classes nas doses-alvo em até 8 semanas e retorno 7 a 14 dias após a alta

SBC, ESC e NICE recomendam as quatro classes (IECA/BRA/INRA, betabloqueador, ARM e iSGLT2) desde cedo. SBC e ESC pedem titulação rápida, e o prazo de 8 semanas da SBC é para chegar às doses-alvo, não só para começar as quatro classes; o NICE individualiza a ordem e o ritmo. O PCDT do SUS é sequencial, reavalia 4 semanas após o último ajuste e limita dapagliflozina e sacubitril-valsartana.

⚠ Com aviso. Fonte não lida por completo: MS 2024 (Escolha de escopo: lidas só as seções do PCDT pertinentes à pergunta desta ficha; o restante do protocolo não muda a resposta).

A Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca de 2026 recomenda (forte, certeza alta) as quatro classes na IC com fração de ejeção reduzida e pede que as doses-alvo sejam atingidas idealmente em até 8 semanas após o diagnóstico ou a estabilização (o prazo vale para as doses-alvo, não só para o início), com reavaliação da resposta em 3 a 6 meses. Depois de uma internação, recomenda rever o paciente em 7 a 14 dias após a alta e titular rápido (forte, certeza moderada). A ESC 2026 vai na mesma linha (as quatro classes podem começar juntas no diagnóstico; titular a cada 1 a 2 semanas; visitas frequentes nas 6 primeiras semanas após a alta). O NICE manda oferecer as quatro classes, com ordem e ritmo decididos caso a caso. O PCDT do SUS (2024) organiza o tratamento em sequência, reavalia os sintomas quatro semanas após otimizar o último fármaco, oferece dapagliflozina e sacubitril-valsartana só com critérios e não tem bisoprolol.

Na prática. Na APS cabem o retorno precoce após a alta, a titulação a cada consulta e a checagem de potássio, função renal e pressão.

  • Grau da fonte SBC (2026): forte (quatro classes; titulação rápida; retorno em 7 a 14 dias); fraca (iniciar INRA ou iSGLT2 já no diagnóstico), alta (quatro classes); moderada (pós-alta e titulação rápida); baixa (início no recém-diagnosticado), GRADE (SBC 2026): força da recomendação (forte/fraca) e certeza da evidência (alta/moderada/baixa); ESC (2026): I (titulação a cada 1 a 2 semanas; estratégia intensiva após a alta), C (titulação); B2 (estratégia intensiva após a alta), ESC: classe e nível; NICE (2018): offer (1.4.1, 2025); use, decisão individualizada (1.7.1, 2025), NICE: verbo da recomendação (offer/consider/do not) e ano entre colchetes; não gradua evidência; NICE (2018): determine, monitor (1.8.3, 2003), NICE: verbo da recomendação (offer/consider/do not) e ano entre colchetes; não gradua evidência.
  • Contexto Brasil No SUS (PCDT 2024): IECA (captopril, enalapril) ou losartana, carvedilol ou succinato de metoprolol, espironolactona; dapagliflozina com FE < 40% e sintomas (NYHA II a IV); sacubitril-valsartana com critérios; bisoprolol e ivabradina fora da lista.
  • Cardiologia

Referências

  1. SBC. Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca – 2026. 2026. Disponível em: https://doi.org/10.36660/abc.20260830
  2. ESC. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. 2026. Disponível em: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehag100
  3. NICE. Chronic heart failure in adults: diagnosis and management (NG106). 2018. Disponível em: https://www.nice.org.uk/guidance/ng106/chapter/Recommendations
  4. NICE. Chronic heart failure in adults: diagnosis and management (NG106). 2018. Disponível em: https://www.nice.org.uk/guidance/ng106/chapter/Recommendations
  5. MS. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida. 2024. Disponível em: https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/pcdt-de-insuficiencia-cardiaca

3. IC: ESC e SBC 2026 recomendam iSGLT2 para toda IC sintomática, mas o SUS só dá dapagliflozina com FE < 40%

A ESC 2026 e a Diretriz Brasileira de IC 2026 tratam FEVE < 50% como reduzida e ≥ 50% como preservada; a definição universal de 2026 abandona cortes fixos, e o NICE mantém a faixa de 41% a 49%. ESC e SBC recomendam iSGLT2 e antagonista mineralocorticoide em toda IC sintomática; na ICFEp com IMC ≥ 30, a SBC recomenda tirzepatida ou semaglutida (forte para peso e qualidade de vida; para eventos, forte só a tirzepatida). O SUS limita a dapagliflozina à FE < 40%.

⚠ Com aviso. Fonte não lida por completo: MS 2024 (Leitura dos critérios de inclusão e exclusão; o restante do PCDT não foi lido nesta tarefa).

A diretriz europeia de 2026 e a Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca de 2026 (SBC) simplificam a classificação: FE reduzida (abaixo de 50%) e preservada (50% ou mais); a segunda definição universal (2026) também deixa de usar cortes fixos, e o NICE ainda separa a FE levemente reduzida (41% a 49%). Na FE preservada sintomática, ESC e SBC recomendam inibidor de SGLT2 e antagonista mineralocorticoide (espironolactona ou finerenona), com força alta na SBC; o NICE sugere as duas classes e tem a finerenona como opção. Com obesidade (IMC 30 ou mais), a SBC recomenda (forte) tirzepatida ou semaglutida para peso e qualidade de vida; para eventos de IC, só a tirzepatida tem recomendação forte. No SUS, a dapagliflozina vale só com FE abaixo de 40%, e a Conitec não a incorporou acima disso em dezembro de 2025.

Na prática. Na APS, o peptídeo natriurético e o eco definem o diagnóstico; o tratamento da FE preservada depende do que o paciente consegue comprar fora do SUS.

  • Grau da fonte ESC (2026): classe I (SGLT2-I e MRA independentemente da FEVE); IIa (semaglutida/tirzepatida), A (SGLT2-I e MRA); B1 (semaglutida/tirzepatida), ESC: classe e nível; SBC (2026): forte (iSGLT2, ARM, diurético, H2FPEF, tirzepatida e semaglutida para peso e qualidade de vida); fraca (semaglutida para eventos), alta (iSGLT2; ARM); moderada (H2FPEF; tirzepatida; semaglutida para peso e qualidade de vida); baixa (diurético; semaglutida para eventos), GRADE (SBC 2026): força da recomendação (forte/fraca) e certeza da evidência (alta/moderada/baixa); NICE (2018): consider (1.5.1, 1.5.2 e 1.5.5, 2025); recommended as an option (finerenona, TA1182, 2026), NICE: verbo da recomendação (offer/consider/do not) e ano entre colchetes; não gradua evidência.
  • Contexto Brasil Dapagliflozina no SUS só com FE < 40% (PCDT 2024); FEVE > 40% não incorporada (Portaria SCTIE/MS nº 97/2025). A posição brasileira (SBC 2026) acompanha a ESC, não o SUS.
  • Cardiologia

Referências

  1. ESC. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. 2026. Disponível em: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehag100
  2. SBC. Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca – 2026. 2026. Disponível em: https://doi.org/10.36660/abc.20260830
  3. AHA/ACC/ESC/WHF. Second Universal Definition of Heart Failure (Expert Consensus Document). 2026. Disponível em: https://doi.org/10.5334/gh.1569
  4. NICE. Chronic heart failure in adults: diagnosis and management (NG106). 2018. Disponível em: https://www.nice.org.uk/guidance/ng106/chapter/Recommendations
  5. MS. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida. 2024. Disponível em: https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/protocolos/pcdt-de-insuficiencia-cardiaca
  6. CONITEC. Portaria SCTIE/MS nº 97, de 26 de dezembro de 2025. 2025. Disponível em: https://www.in.gov.br/web/dou/-/portaria-sctie/ms-n-97-de-26-de-dezembro-de-2025-678111690

Boxes

IC estável: nada de cortar sal abaixo de 2 g nem água abaixo de 1,5 L por dia; basta evitar excesso

SBC (2026). https://doi.org/10.36660/abc.20260830

SBC 2026, NICE e PCDT do SUS concordam: sem restrição rígida de sal nem de água na rotina. A ESC 2026 só fala de líquidos (sem evidência para restringir na IC crônica) e não trata do sal. A restrição de líquidos fica para congestão ou hiponatremia.

⚠ Com aviso. Fonte não lida por completo: MS 2024 (Escolha de escopo: lidas só as seções do PCDT pertinentes à pergunta desta ficha; o restante do protocolo não muda a resposta).

Vacinas na IC: SBC 2026 pede influenza de alta dose, VSR e covid a cada 6 meses; o SUS oferece menos

SBC (2026). https://doi.org/10.36660/abc.20260830

A SBC 2026 recomenda influenza (de preferência alta concentração), VSR a partir de 60 anos para cardiopatas, covid-19 a cada 6 meses e pneumocócica. No SUS: influenza trivalente de dose padrão na campanha anual (a de 2026 foi de 28/03 a 30/05), VSR só para gestantes, covid-19 anual para comorbidade abaixo de 60 anos e VPC20 para cardiopata pelos RIE (antigos CRIE), com encaminhamento, e não na vacinação de rotina.

⚠ Com aviso. Fontes não lidas por completo: MS 2024 (Escolha de escopo: lidas só as seções do PCDT pertinentes à pergunta desta ficha; o restante do protocolo não muda a resposta); MS 2026 (Escolha de escopo: o calendário inteiro trata de todas as idades e vacinas; só as seções pertinentes à IC no adulto foram lidas); MS 2026 (Escolha de escopo: o restante trata de logística, metas e registro da campanha).

Digoxina na ICFEr: SBC 2026 recomenda baixa dose em quem segue sintomático com as quatro classes, para reduzir internação

SBC (2026). https://doi.org/10.36660/abc.20260830

A SBC 2026 recomenda (forte/moderada) digoxina em baixa dose na ICFEr NYHA II-IV já otimizada, com nível de 0,5 a 0,9 ng/mL, e é contra retirá-la de rotina. O ganho é em internação, sem ganho de sobrevida: o DECISION, com digoxina, foi negativo no desfecho primário, e o DIGIT-HF, positivo, usou digitoxina, que não existe no Brasil. A ESC 2026 só sugere (IIa B1) e o NICE a reserva para piora ou IC grave, com especialista, sem dosar nível de rotina.

⚠ Com aviso. Fonte não lida por completo: MS 2024 (Escolha de escopo: lidas só as seções do PCDT pertinentes à pergunta desta ficha; o restante do protocolo não muda a resposta).

IC: o I NEED HELP indica quando levar ao centro de IC avançada; o PCDT do SUS manda ao cardiologista um grupo mais amplo

SBC (2026). https://doi.org/10.36660/abc.20260830

São dois degraus. Para o centro de IC avançada, SBC 2026 e ESC 2026 usam o I NEED HELP (NYHA III/IV persistente, FE < 20%, internações repetidas, pressão baixa e outros; o número PAS < 90 é só da SBC), e a ESC pede consulta precoce já no risco de IC avançada (I A). Para o serviço especializado (cardiologista), o PCDT do SUS inclui também IC com fibrilação atrial, toda IC com FE preservada e quem tem critério para sacubitril-valsartana. A APS segue corresponsável.

⚠ Com aviso. Fonte não lida por completo: MS 2024 (Escolha de escopo: lidas só as seções do PCDT pertinentes à pergunta desta ficha; o restante do protocolo não muda a resposta).